Voertuig wijzigen

Middels dit formulier kunt u een (tijdelijke) dekking aanvragen

Voornaam

Achternaam

Straat + huisnummer

Postcode + woonplaats

Indien de kentekenhouder en/of regelmatige bestuurder afwijkt van de verzekeringsnemer graag de volgende velden invullen.

Volledige naam (kentekenhouder)

Geboortedatum (kentekenhouder)

Volledige naam (regelmatige bestuurder)

Geboortedatum (regelmatige bestuurder)

Melding

*Indien u alleen een voertuig heeft verkocht, verzoeken wij u vriendelijk een foto van het vrijwaringsbewijs onderaan deze pagina toe te voegen.

Merk

Kenteken

Meldcode

Verkoop / aankoop datum

Gewenste dekking (alleen bij aankoop)

Dekking

Inzittenden verzekeren

Uw e-mailadres

Opmerkingen

Vervangt dit voertuig een huidig voertuig? Vul dan het kenteken van het te vervangen voertuig hieronder in.

Kenteken oud voertuig

Oud voertuig tijdelijk meeverzekeren?

Vrijwaring-, schorsings-, of sloopbewijs toevoegen

Media

Handtekening

Veld leegmaken